Sollte Proteinpulver einen Warnhinweis haben?

Ende Juni stieß ich auf einen Artikel der BBC, der die im Titel dieses Beitrags gestellte Frage aufwarf. Es wurde angenommen, dass Proteinpulver, das ein Teenager in London konsumierte, um an Masse zu gewinnen, zu seinem Tod beigetragen hatte, und in den Fall verwickelte Mediziner forderten Etiketten, um Verbraucher vor dem Risiko zu warnen, das bei Menschen auftritt, die nicht in der Lage sind, große Proteinmengen sicher zu verstoffwechseln. Aber ist das vernünftig? Hätte es tatsächlich das Leben dieses Kindes gerettet?

Am 16. August 2020 begann der 16-jährige Rohan, Proteinshakes zu trinken, die aus Pulver hergestellt wurden, das er in einem Lebensmittelgeschäft in West-London gekauft hatte. Drei Tage später starb er, nachdem er unter einem veränderten Geisteszustand, Krampfanfällen, einem Hirnödem und letztendlich irreversiblen Hirnschäden gelitten hatte. Die Todesursache konnte damals und auch nach einer Autopsie zehn Tage später nicht geklärt werden.

Rohans Familie hatte die heroische Entscheidung getroffen, seine Organe, in diesem Fall seine Leber und Nieren, zu spenden, in der Hoffnung, dass der tragische Verlust ihres Kindes etwas Gutes bringen würde. Aus diesem Grund, und natürlich völlig ohne ihr Wissen, verzögerte sich die Entdeckung dessen, was mit ihrem Sohn passiert war, um mehrere Monate, bis der Empfänger seiner Leber wegen ähnlich mysteriöser Symptome ins Krankenhaus eingeliefert werden musste. Ein einfacher Labortest, der jedoch während Rohans Krankenhausaufenthalt leider nicht angeordnet wurde, war der Bruch in dem Fall, der zur Diagnose führte.

Ärzte, die sich um den Patienten mit Rohans Leber kümmerten, stellten fest, dass dieser unter gefährlich erhöhten Ammoniakwerten litt. Dies ist nicht nur möglicherweise mit einer Dialyse behandelbar, um die schädliche Chemikalie aus dem Blutkreislauf zu entfernen, wenn auch nicht immer rechtzeitig, um eine dauerhafte Schädigung des Gehirns zu verhindern, sondern es war auch ein wichtiger Hinweis darauf, dass die Leber des Patienten die Ursache des Problems war. Die Leber ist neben vielen anderen wichtigen Funktionen das Organ, in dem dieses hoch neurotoxische Nebenprodukt des Proteinstoffwechsels in Harnstoff umgewandelt wird. Harnstoff wird dann sicher mit dem Urin ausgeschieden.

Die meisten Erwachsenen mit erhöhten Ammoniakwerten leiden an einer Leberzirrhose, einer chronischen Vernarbung der Leber, die nach jahrelangen Verletzungen aufgrund verschiedener möglicher Erkrankungen auftritt, am häufigsten jedoch übermäßiger Alkoholkonsum, Virushepatitis oder nichtalkoholische Fettlebererkrankung. Keine dieser häufigen Ursachen machte in diesem Fall Sinn, daher wurde eine Biopsie durchgeführt, die das Problem aufdeckte und auch die Frage nach Rohans vorzeitigem Tod beantwortete. Es stellte sich heraus, dass er an einer seltenen genetischen Störung litt, insbesondere an einer Harnstoffzyklusstörung namens Ornithin-Transcarbamylase (OTC)-Mangel, die die Fähigkeit seiner Leber, Ammoniak in Harnstoff umzuwandeln, beeinträchtigte.

OTC-Mangel ist eine seltene Erkrankung, die genetisch auf dem X-Chromosom vererbt wird. Sogenannte „X-chromosomale“ Erkrankungen treten bei Menschen mit nur einem X-Chromosom im Allgemeinen häufiger auf oder gehen mit einem schwereren Krankheitsverlauf einher. Das zusätzliche

Patienten mit einem X-Chromosom, das ein defektes OTC-Gen trägt, und einem anderen, das voll funktionsfähig ist, gelten als Träger der Krankheit, und es besteht eine 50-prozentige Chance, dass ihr leibliches Kind das dysfunktionale Gen erhält. Wenn dieses Kind ein weiteres X-Chromosom hat, ist es ebenfalls Träger. Wenn dies nicht der Fall ist und die überwiegende Mehrheit dieser Fälle bei Patienten diagnostiziert wird, die bei der Geburt als männlich eingestuft wurden, ist die Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung, die sich in der Neugeborenenperiode manifestiert, deutlich höher. Natürlich gibt es Ausnahmen, wie zum Beispiel im Fall von Rohan Godhalia. Hätte Rohan lange genug gelebt, um Kinder zu bekommen, hätte er jedem von ihnen sein defektes X-Chromosom vererbt.

Symptome eines OTC-Mangels treten am wahrscheinlichsten in der Neugeborenenperiode auf, wenn nach dem typischen schläfrigen ersten Tag die Nahrungsaufnahme zunimmt. Im Alter von wenigen Tagen entwickeln Patienten mit früh einsetzender Erkrankung, die bei etwa einem von 14.000 bis 77.000 Säuglingen auftritt, Schwierigkeiten beim Füttern und werden übermäßig schläfrig. Dies geht häufig mit einer abnormalen Atmung und Problemen bei der Aufrechterhaltung einer normalen Körpertemperatur einher, und wenn der Ammoniakspiegel unvermindert weiter ansteigt, beginnt das Gehirn anzuschwellen, was über einen Zeitraum von Stunden bis Tagen zu Anfällen, Koma und sogar zum Tod führt, wenn es nicht behandelt wird Notfalldialyse. Bei überlebenden Säuglingen besteht immer noch das Risiko, im Laufe der Zeit geistige Beeinträchtigungen und Zerebralparese zu entwickeln, insbesondere wenn es im Kindesalter zu mehreren Episoden schwerer Hyperammonämie kommt.

Einige Patienten haben einen partiellen OTC-Mangel und treten erst später im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter auf. Dies tritt normalerweise bei Trägern der Krankheit auf und ist mild, kann jedoch selten bei Patienten auftreten, denen bei der Geburt ein Mann zugewiesen wurde, und sogar zu einer schweren oder tödlichen Erkrankung führen. Rohan ist ein Beispiel dafür. Ein OTC-Mangel tritt bei etwa 1 von 35.000 Menschen auf, was jedoch wahrscheinlich die tatsächliche Inzidenz unterschätzt, da er bei vielen Menschen mit einem teilweisen Mangel wahrscheinlich falsch oder nicht diagnostiziert wurde.

Der häufigste Hinweis darauf, dass ein älterer Patient an einer Störung des Harnstoffzyklus, beispielsweise einem OTC-Mangel, leidet, ist, wenn ungewöhnliche Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Verwirrtheit mit proteinreichen Mahlzeiten in Zusammenhang stehen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass diese Patienten jahrelang vor der Diagnose gelernt haben, den Fleischkonsum zu reduzieren oder sogar als Reaktion auf ihre Symptome vegan/vegetarisch geworden sind. Bei einigen Patienten treten auch Symptome auf, die nichts mit der Proteinaufnahme zu tun haben, beispielsweise in stressigen Zeiten wie Schwangerschaft, intensiver körperlicher Betätigung, Krankheit usw.

In den Vereinigten Staaten haben nur acht Bundesstaaten und Territorien einen OTC-Mangel in ihre Standard-Screeningprogramme für Neugeborene aufgenommen. Dabei geht es um den Nachweis verminderter Citrullinspiegel im Blut eines Neugeborenen, einer Aminosäure, die zu Beginn des Harnstoffzyklus mit Unterstützung von OTC aus Ornithin und Carbamoylphosphat hergestellt wird. In drei weiteren Bundesstaaten kann ein Mangel auch indirekt durch das Neugeborenen-Screening festgestellt werden. Bei vielen Babys mit dieser Erkrankung treten jedoch bereits Tage vor dem Vorliegen der Screening-Ergebnisse Symptome auf. Daher müssen Kinderärzte und Hausärzte, die sich um Neugeborene kümmern, auf dem Laufenden sein und wissen, wann der Ammoniakspiegel überprüft werden muss. England führt nicht überall Untersuchungen auf diese Erkrankung durch.

Ich habe keinen Zugriff auf Rohans vollständige medizinische oder familiäre Vorgeschichte, daher weiß ich nicht, ob er oder einer seiner Verwandten Episoden mit wiederkehrenden Symptomen hatten, die auf einen OTC-Mangel hindeuten. Das ist jedoch nicht erforderlich. Manche Patienten bleiben Jahre oder sogar Jahrzehnte bei scheinbar guter Gesundheit, bevor eine erhebliche Proteinbelastung oder körperliche Belastung sie umkippen. Und offensichtlich verlaufen nicht alle Fälle, wie im armen Rohan, mild.

Ich habe einen interessanten Fallbericht gefunden, in dem es um einen gesunden 34-jährigen Mann ging, der im Alter von 30 Jahren akute mentale Veränderungen entwickelt hatte, die zunächst als Psychose diagnostiziert wurden. Anschließend erlitt er Anfälle, die ebenfalls fälschlicherweise als Epilepsie diagnostiziert wurden, bei denen sich jedoch letztendlich ein teilweiser OTC-Mangel herausstellte. Er hatte offenbar kurz vor dem Einsetzen seiner seltsamen Symptome mit einem intensiven Trainingsprogramm begonnen und seine Proteinaufnahme erhöht. Die Autoren dieses Berichts erwähnen mindestens 10 weitere ähnliche Fälle, die in ihrer Literaturrecherche gefunden wurden.

Es macht also Sinn, dass Rohans Leber, obwohl dies ein sehr seltenes Szenario ist, nicht in der Lage war, eine große Proteinbelastung zu bewältigen, die möglicherweise mit körperlicher Betätigung einherging. Was für Rohans Familie und ehrlich gesagt auch für mich keinen Sinn ergibt, ist, warum der Ammoniakspiegel nicht überprüft wurde, als er sich mit einem veränderten Geisteszustand ohne klare Ätiologie in der Klinik vorstellte. Er hätte möglicherweise überlebt, wenn eine Notfalldialyse durchgeführt worden wäre.

Eine Untersuchung zu diesem Thema und der Frage, warum seine Organe zur Transplantation zugelassen wurden, ist im Gange. Ich bin kein Experte in diesen Dingen, aber ich halte es für ziemlich ungewöhnlich, Organe ohne bekannte Todesursache zu entnehmen. Und schließlich – was für Rohans Potenzial, seine Erkrankung zu überleben, relevanter ist – fragt sich seine Familie, warum er nicht von einem Neurologen untersucht oder in ein Zentrum für tertiäre Versorgung verlegt wurde. Es stellte sich heraus, dass er im Wesentlichen als Erwachsener aufgeführt war und seine Verlegung in eine pädiatrische Einrichtung abgelehnt wurde.

Den Artikeln zu Rohans Fall zufolge haben der Gerichtsmediziner und mindestens ein Kinderarzt neue Vorschriften gefordert:

Gerichtsmediziner Tom Osborne sagte: „Was diese Proteingetränke betrifft, bin ich vorläufig der Meinung, dass ich einer der Aufsichtsbehörden schreiben sollte, dass eine Art Warnung auf der Verpackung dieser Getränke angebracht werden sollte, denn obwohl rezeptfreie Getränke selten sind.“ In diesem Zustand kann es schädliche Auswirkungen haben, wenn jemand [einen] trinkt, und es verursacht einen Proteinanstieg.“

Finbar O'Callaghan, Professor für pädiatrische Neurologie am Institute of Child Health des University College London, stimmte zu, dass ein Eingreifen erforderlich sei, und bezeichnete es in der Anhörung als „potenziell lebensrettend“.

Ich bin skeptisch, ob Warnhinweise einen Unterschied machen würden. Menschen, die das Gefühl haben, dass sie Fleisch nicht vertragen, beispielsweise aufgrund eines nicht diagnostizierten partiellen OTC-Mangels, werden nicht wissen, dass das Protein das Problem ist. Sie würden also nicht glauben, dass das Etikett auf sie zutrifft. Und wenn sie diese Verbindung hergestellt haben, werden sie kein Proteinpulver kaufen. Was Rohan betrifft, kann ich mir einfach nicht vorstellen, wie ein Etikett seinen Verfall verhindert hätte, denn es sieht nicht so aus, als ob er oder seine Familie irgendwelche Bedenken hinsichtlich des Proteinkonsums gehabt hätten.

Patienten mit einer bekannten Störung des Harnstoffzyklus werden umfassend über die Einhaltung einer proteinarmen Diät aufgeklärt. Sie würden einfach kein Proteinpulver in die Hand nehmen oder Proteinshakes trinken, und es ist wichtig zu betonen, dass viele Leute Proteinshakes in Restaurants kaufen, ohne jemals einen Krug Pulver in die Hand zu nehmen. Sollen diese Unternehmen auch Warnungen anbringen oder Kunden überprüfen?

Proteinpulver und -getränke verdienen jedoch möglicherweise aus anderen Gründen eine Warnung. Und dank Proposition 65, das auch als „Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act“ von 1986 bekannt ist, ist dies tatsächlich der Fall, wenn einige in Kalifornien verkauft werden. Aufgrund von Prop 65 führt Kalifornien eine Liste von Chemikalien, die mit Krebs oder Reproduktionstoxizität in Verbindung gebracht werden, und von Produkten, die diese enthalten Konzentrationen solcher Chemikalien über einem bestimmten Grenzwert müssen mit einem Warnhinweis gekennzeichnet werden.

Was ist dieser Schwellenwert? Bei Chemikalien, von denen man annimmt, dass sie Krebs verursachen, handelt es sich um die Expositionshöhe, die im Laufe eines 70-jährigen Lebens zu nicht mehr als einem zusätzlichen Krebsfall bei 100.000 Menschen führen würde. Für die Reproduktionstoxizität beträgt sie 1/1000 des „kein beobachtbaren Effektwerts“, der von den meisten relevanten Organisationen wie der FDA und der WHO als sicher erachtet wird. Ich kann nicht anders, als davon auszugehen, dass es in Kalifornien eine große Alarmmüdigkeit gibt und dass diese Etiketten kaum Einfluss auf die Verwendung dieser Produkte haben.

Es gibt durchaus Gründe, auf Proteinpulver und -getränke zu verzichten. Es bestehen beispielsweise ernsthafte Bedenken hinsichtlich des Vorhandenseins von Giftstoffen in Proteinpulvern. Eine Studie aus dem Jahr 2018 ergab, dass viele Proteinpulver Schwermetalle wie Blei und Arsen, Bisphenol-A, Pestizide und andere potenzielle Schadstoffe enthalten.

Darüber hinaus handelt es sich um Nahrungsergänzungsmittel, weshalb die Regulierung nur schwach ausgeprägt ist und es weitgehend den Füchsen überlassen bleibt, den Hühnerstall in puncto Sicherheit zu bewachen. Verbraucher sollten den Etiketten dieser und ähnlicher Produkte mit Skepsis begegnen, da diese möglicherweise keine genauen Informationen liefern. (Schauen Sie sich Scotts Beitrag von gestern an, um eine nette Diskussion zu genau diesem Problem zu finden.) Diese Produkte enthalten oft auch große Mengen an zugesetztem Zucker und übermäßig viele Kalorien. Im Wesentlichen gibt es bessere und wahrscheinlich sicherere Möglichkeiten, die Proteinaufnahme zu erhöhen, was für die meisten Menschen nicht einmal notwendig ist.

Clay Jones, MD, ist Kinderarzt und schreibt regelmäßig Beiträge für den Science-Based Medicine-Blog. Er kümmert sich hauptsächlich um gesunde Neugeborene und stationäre Kinder und widmet seine ganze Zeit der Ausbildung von pädiatrischen Assistenzärzten und Medizinstudenten. Dr. Jones wurde zum ersten Mal auf das Eindringen der Pseudowissenschaft in seinen gewählten Beruf aufmerksam und interessierte sich dafür, als er vor einem Jahrzehnt seine pädiatrische Facharztausbildung am Vanderbilt Children's Hospital abschloss. Seitdem konzentriert er seine Bemühungen darauf, die Anwendung von kritischem Denken und wissenschaftlicher Skepsis auf die Praxis der Kindermedizin zu lehren. Dr. Jones hat keine offenzulegenden Interessenkonflikte und keine Verbindungen zur Pharmaindustrie. Er ist auf Twitter als @SBMPediatrics zu finden und ist Co-Moderator des Prism Podcasts zusammen mit seinem SBM-Kollegen Grant Ritchey. Die von Dr. Jones geäußerten Kommentare sind seine eigenen und geben nicht die Ansichten oder Meinungen des Newton-Wellesley Hospital oder wieder seine Verwaltung.

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